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九星娱乐平台怎么样 - 糖尿病友戴神器“胰岛素泵”血糖不好,“泵”该不该 “背锅”?!

发布日期:2020-01-07 16:22:08 查看次数: 2933 

核心提示: 我的一位1型糖尿病患者使用胰岛素泵已经13年了,血糖一直控制得非常好,平时自测血糖空腹都控制在

九星娱乐平台怎么样 - 糖尿病友戴神器“胰岛素泵”血糖不好,“泵”该不该 “背锅”?

九星娱乐平台怎么样,我的一位1型糖尿病患者使用胰岛素泵已经13年了,血糖一直控制得非常好,平时自测血糖空腹都控制在<6.5mmol/l,餐后2小时小于<8.0 mmol/l;每3个月查1次糖化血红蛋白,都小于6.5%。

每年做1次动态血糖监测,曲线也比较平稳。

13年中,血糖有两次大的波动。第一次是在使用胰岛素泵六七年的时候在海南出差,血糖飙升到空腹13 mmol/l,餐后22.8 mmol/l,尿中出现了酮体,住进当地医院。远程指导他做一系列的鉴别检查和治疗,最后找出的原因是胰岛素泵的输注管道裂了,药物没打进去,全漏了。但因为是极小剂量缓慢均匀的漏液,加之海南天气炎热,身上有汗液,他并没有感觉到有液体流出,换了一套管路问题自然就解决了。

第二次是去年年底,血糖又突然飙升,空腹大于11,餐后大于20。这次他自己先检查了管路,完好并且通畅;不放心,又换了一套新管路,血糖还降不下来;再增加了一些剂量,在原用量基础上全天增加了10个单位胰岛素,效果仍不明显;于是又来就诊。

这次还是要像破案一样一步一步排除各种可能。询问发现他饮食控制、运动量没变化,近期也没有发烧、手术、工作压力突增这些应激因素;再问胰岛素储存情况,也没有问题。又让他换了一支新开封的胰岛素,还没有好转;担心整批的胰岛素有啥问题,又换了一支不同批次的胰岛素,仍无改善,再换了一支不同品牌的胰岛素,无改善。

不是药物的问题、不是病情变化的问题、不是管路的问题……是不是胰岛素泵坏了?查了一下正在使用的这款泵,保修期6年。也就意味着保用期是6年,而这位患者的泵已经使用13年了,大大超过核定的年限,早属于“超期服役”,人家“消极怠工”、“申请退休”都在情理之中。

所以我把他收住院,用科里的胰岛素泵替换下他自己的泵,返厂测试去了。住院第一天,忙着办各种手续:住院、换泵、联系泵厂家、做各种住院应完善的检查检验。大夫护士一通忙活儿,患者也跟着一通忙活儿,到睡前一看,这一天的血糖还真的没有升高。看来我们的推论是对的,是这个泵该寿终正寝了。患者也认可这种分析,开始着手筹款换新泵了。正在我们欣慰于这么快就找到了血糖飙升的症结时,从第二天上午开始血糖一路高歌地又上来了。

血糖重新回到饭后14以上、空腹9以上,连续四五天。大家都很沮丧,心情和血糖成反向走势,低落下来。好不容易找到的病因却是误判!

没有捷径可走,重新坐下来分析血糖谱吧。发现这次从开始到住院前这一段时间,每天从空腹到睡前都高,而住院当天换胰岛素泵前后都挺好,第二天的反弹是从接近中午时开始的,此后持续4天,空腹血糖也再没有例外。一定是有一种或几种因素是从住院第二天的上午开始捣乱,然后一直持续存在,是什么呢?

我再到患者床前寻找原因:“你最近有什么与平时不同的?比如吃什么药?做什么以前不做的事?任何变化都告诉我。”

“没有呀,我的情况你都知道呀!没别的毛病,除了糖尿病,就是慢性湿疹!”

突然灵感乍现:“慢性湿疹有变化吗?用激素了吗?”

“要说变化也有一些,就是发病的面积大了,几乎全身都是,没好地方了!但是肯定没吃激素!”

“外用药呢?外用什么药?含有激素吗?”

“不会有激素的,我是在xxx医院(三甲医院,其皮肤科见长)的皮肤科治疗。我跟那个专家说了我有糖尿病的!”

“你把药盒里的说明书给我看一下。”

“丢了,不过没关系,我今天下午正好要去复诊,我再问问那个专家。”

好吧,只能等了……

傍晚,患者从那家医院皮肤科复诊回来,我们立即去询问:“皮肤科医生怎么说?”

“医生说没多少激素。但是他默默把药换了……”

后面的情况,完全符合了我们的判断,胰岛素泵不需要换、药量也不用加、含皮质激素的外用药停了以后,血糖就逐渐回落到原来的水平了。

患者出院多日后,一个年轻大夫来跟我讨论这个病例:“主任,这个病例再次印证了您说的话‘突然的血糖升高一定是有原因的。高血糖压下去很容易,胰岛素加加加……再辅助其他口服药,再辅以加强饮食控制和运动,总能把它压下去,这不是医生的本事,这是药物的本事。我们医生的本事应该是运用缜密的临床思辨,找到引发高血糖的罪魁祸首”。

“主任,这个病历查因的逻辑链条我也总结了,从这几个方面下手:降糖药是否失效以及可能导致失效的原因、胰岛素输注过程是否有问题、患者自身是否存在应激状态导致应激高血糖、是否有其他物质干扰了降糖药的作用。”

“主任,这些我都理解了。但是我有两点疑惑,第一,大家都知道糖皮质激素会引发高血糖,长期口服糖皮质激素会导致药物性糖尿病。我们也知道治疗慢性湿疹、牛皮癣之类疾病的外用药中,常常含有这些甾体类药物,但是临床上并没有见到外用药引起这么高的血糖呀?要是这么容易引起高血糖,皮肤病患者岂不是啥药都别用了?第二,住院当天,患者血糖不是很好么,当然我们会认为是换了胰岛素泵的功劳。难道血糖还会做个‘假动作’,逗我们玩儿?”

我笑一笑答道:“你注意到患者有一句话说‘湿疹面积增大到几乎身上没有好皮肤了’吧?这说明什么?说明患者皮肤病加重带来的应激状态会使血糖升高对不对?但这不是最重要的,导致他这次血糖飙升的根本原因是全身大量涂擦含有甾体激素的皮肤病药物。至于为什么住院换泵当天,血糖从早到晚都很好,给我们的假象是‘换了一个没有故障的泵血糖就好了,老泵一定有故障了’。但真实的情况是住院当天患者忙着办一系列手续、检查等等,忘了涂药!”

“第二天血糖是从午餐前升高的吧?那是因为早饭前后涂擦药物,两三个小时后吸收了,开始起作用了。”

第二天,住院医师给我看他的“诊疗笔记”:

第一, 血糖突然升高必定有原因。

第二, 临床思辨逻辑很重要。

第三, 跟患者“聊天”有助于发现“蛛丝马迹”。

第四, 监测血糖的结果不能孤立看,要按整个“谱系”分析。

第五, 含量再少的东西,大剂量使用也会导致大结果。反过来就是我们常说的“抛开剂量谈疗效或者毒性,都是耍流氓!”

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